Em vários pacientes mortos pela COVID-19, o vírus foi encontrado no coração
Dois recentes estudos reforçaram o alerta sobre os danos cardíacos causados pela COVID-19. No primeiro, publicado hoje no periódico Modern Pathology (1), pesquisadores reportaram que três quartos das pessoas que morreram de COVID-19 carregavam o vírus (SARS-CoV-2) no tecido cardíaco, e que essas pessoas eram mais prováveis do que pacientes sem invasão viral cardíaca de experienciar ritmos anormais no coração antes de morrerem. No segundo estudo, publicado no periódico European Heart Journal (2), pesquisadores encontraram que em torno de 50% dos pacientes que têm sido hospitalizados com COVID-19 severa e que apresentavam níveis mais elevados de uma proteína chamada de troponina tinham sérios danos no tecido cardíaco, detectados via ressonância magnética mesmo após um mês de liberação do hospital.
O receptor da enzima conversora de angiotensina 2 (ACE2) – essencial para a entrada do SARS-CoV-2 nas células hospedeiras – está localizada na superfície das células endoteliais de artérias e veias, músculo liso arterial, epitélio do trato respiratório, epitélio do intestino delgado, epitélio do trato respiratório, e em células imunes. Portanto, o novo coronavírus é capaz de infectar vários tecidos no corpo, não apenas aqueles associados às vias aéreas, uma característica que potencialmente contribui para o caráter multissistêmico da doença associada (COVID-19).
Nesse sentido, existe já ampla evidência de que a COVID-19 está associada a danos cardiovasculares – incluindo lesão e disfunção cardíacas – , seja devido ao excesso de resposta inflamatória (sistema imune) e à queda nos níveis circulantes de oxigênio seja devido à infecção direta do vírus, apesar desse último cenário ainda ser pouco esclarecido. Enquanto infiltração celular miocárdica inflamatória e miocardite com lesão nos miócitos têm sido reportados nos pacientes com COVID-19 fatal, correlações clínica-patológicas permanecem limitadas e a evidência de infecção viral direta no tecido cardíaco é conflitante na literatura acadêmica.
De fato, danos e falhas cardíacas têm se mostrado uma das principais causas de morte entre os pacientes com COVID-19, esta a qual parece ser um fator de risco independente para derrame isquêmico agudo. Para piorar, mais recentemente foi encontrado que os derrames isquêmicos agudos associados com a COVID-19 são mais severos, levam a piores resultados funcionais e estão associados com maior taxa mortalidade. Complicações comuns em pacientes com COVID-19 incluem arritmia e lesão cardíaca aguda, as quais podem se manifestar em torno de 20-44% dos casos.
Estudos de autópsias têm reportado múltiplas manifestações de patologia cardíaca, incluindo trombos microvasculares, lesões isquêmicas, lesões ventriculares, pericardite, infiltratos celulares miocárdicos inflamatórios e miocardite total com destruição de miócitos.
Reforçando esse cenário, é mais do que notável mencionar que, além da idade avançada, os principais riscos de agravamento do quadro infeccioso são justamente ter um histórico de hipertensão, diabetes e obesidade, e não tanto um histórico de asma e de outras doenças respiratórias. Todos esses três fatores de risco estão intimamente ligados a doenças cardiovasculares e metabólicas. De acordo com dados do Centro de Controle de Doenças dos EUA (CDC), cerca de 33% dos pacientes hospitalizados possuem alguma doença pulmonar crônica, enquanto proporção similar tinha diabetes e 50% tinha hipertensão.
Por fim, níveis elevados de troponina – os quais são associados com mortalidade mesmo após recuperação – são comuns em pacientes hospitalizados com COVID-19 e estão ligados a uma progressão mais severa da doença. Uma variedade de mecanismos responsáveis pelo aumento do nível de troponina no corpo têm sido propostos, incluindo síndromes coronárias agudas, doenças cardiovasculares ocultas, arritmias, miocardite, ou como parte da síndrome sistêmica inflamatória. Isso também aumenta o alerta sobre as sequelas de longo prazo que os pacientes com COVID-19 podem passar a carregar mesmo após terem vencido a doença no hospital.
INFECÇÃO VIRAL NO CORAÇÃO
No novo estudo publicado no periódico da Nature (1), pesquisadores resolveram investigar em mais detalhes as relações entre mudanças cardíacas patológicas em pacientes morrendo de COVID-19 e infecção cardíaca direta pelo SARS-CoV-2. Através de uma análise retrospectiva, 41 autópsias consecutivas de pacientes com COVID-19 fatal foram investigadas para a associação entre inflamação cardíaca, miocardite, infecção cardíaca pelo SARS-CoV-2, características clínicas, medidas laboratoriais e tratamentos.
Estudos prévios para a detecção de RNA viral no tecido cardíaco têm sido feitas via RT-PCR, o qual detecta o vírus ao fazer várias cópias de DNA a partir de RNA viral intacto na amostra alvo. Porém, resultados desses estudos têm sido conflitantes, em grande parte porque o coração é geralmente processado e preservado após autópsia usando compostos químicos como parafina, os quais podem quebrar o RNA viral e prevenir efetiva detecção via RT-PCR. Para contornar esse problema, os pesquisadores no novo estudo usaram outra técnica analítica similar: hibridização in situ e perfil transcriptômico NanoString. Essa técnica também usa moléculas específicas para se anexar e detectar pedados de RNA viral, mas sem necessitar de produzir cópias de DNA. Esse mecanismo permite a identificação do RNA viral alvo mesmo após ser degradado em vários pedaços menores.
Com essa ferramenta analítica alternativa, os cientistas analisaram cerca de 1000 pedaços de tecido cardíaco – mais de 20 amostras de cada um dos 41 pacientes investigados, e representando o maior estudo do tipo já realizado (cerca do dobro do número de amostras analisadas na maioria dos estudos prévios).
Os resultados mostraram que o SARS-CoV-2 estava presente em 30 dos 41 tecidos cardíacos analisados. Além disso, apenas esses pacientes experienciaram novas fibrilações atriais, ritmos cardíacos irregulares, ou batimentos cardíacos precoces ou extras, comparado com os outros pacientes analisados. Porém, ainda é incerto se o vírus atacou diretamente o coração nesses casos. A maior parte das células cardíacas infectadas pelo vírus eram células imunes, nas quais o SARS-CoV-2 pode ter invadido outros lugares no corpo antes de ter viajado para o coração. Não é também claro se o vírus – ao invés das células imunes infectadas em si – está causando os problemas cardíacos.
De qualquer forma, o estudo também pode reforçar porque o uso do corticosteroide dexametasona é tão eficaz na prevenção de mortes em pacientes com COVID-19 severa. Esse medicamento reduz a inflamação, portanto potencialmente reduzindo a presença de células imunes infectadas com o SARS-CoV-2 no tecido cardíaco. No novo estudo, apenas 50% dos pacientes tratados com dexametasona tinham o vírus no coração, comparado com 90% dos pacientes que não usaram o medicamento.
TROPONINA E COVID-19
No estudo publicado no periódico da Sociedade Europeia de Cardiologia (2), os pesquisadores analisaram 148 pacientes de seis hospitais em Londres, representando o maior estudo já realizado investigando pacientes recuperados da COVID-19 e com níveis elevados de troponina.
A troponina é um complexo de três proteínas que participam do processo de contração muscular no músculo esquelético e cardíaco. Aumento do nível desse complexo proteico na circulação sanguínea é um forte indicativo de lesão miocárdica aguda.
Do total de pacientes analisados no estudo, 1 em cada 3 progrediram para uma COVID-19 severa, tendo estado em uma unidade de tratamento intensivo (UTI) ou sob ventilação mecânica. Através de escaneamento via imagem por ressonância magnética (MRI), os pesquisadores encontraram evidência de altas taxas de lesões no músculo cardíaco que podiam ser observadas um mês ou dois após a liberação do hospital, muitas das quais recentes e muito provavelmente causadas pela COVID-19. Lesões ou cicatrizes cardíacas estavam presentes em 80 pacientes (54%). O padrão da lesão/cicatriz mostrou ter origem inflamatória em 39 pacientes (26%), doença cardíaca isquêmica – incluindo infarto ou isquemia – em 32 pacientes (22%), ou ambos em 9 pacientes (6%). Doze pacientes (8%) mostraram evidência de contínua inflamação cardíaca.
Preocupa também um estudo prévio publicado ano passado no JAMA (3) sugerindo que até 78% dos pacientes sintomáticos da COVID-19 com significativo quadro clínico de gravidade – mas a maioria sem necessidade de admissão a um hospital – estarem sofrendo com problemas cardíacos.
MORTALIDADE DE LONGO PRAZO
Ontem (16/03), o Brasil registrou um novo recorde de mortes, acumulando quase 3 mil óbitos em 24 horas, e totalizando desde o início da pandemia mais de 282 mil mortes por COVID-19. Porém, além das mortes não-registradas, precisamos ficar cada vez mais preocupados para os efeitos a médio e a longo prazo da doença nos vários pacientes hospitalizados recuperados. Esses pacientes precisam de acompanhamento médico para a investigação de impactos da COVID-19 que podem aumentar substancialmente o risco de morte prematura, especialmente quando se leva em conta outros fatores de risco. Doenças cardiovasculares são as que mais matam humanos ao redor do mundo, e os danos extras no tecido cardíaco causados pelo SARS-CoV-2 podem piorar esse cenário.
Somando-se às mortes diretas de curto prazo e à grande pressão no sistema de saúde, mortes diretas e indiretas de médio e de longo prazo causadas pela COVID-19 em um número elevado de pacientes hospitalizados ou não reforçam a importância das medidas de controle epidêmico, especialmente a vacinação em massa, uso universal de máscaras, distanciamento social e aplicação – quando necessário – de lockdown (quarentena total) em áreas de forte surto epidêmico.
(1) Publicação do estudo: https://www.nature.com/articles/s41379-021-00790-1
(2) Publicação do estudo: https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab075/6140994
(3) Referência adicional: https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2768916
Reviewed by Saber Atualizado
on
março 17, 2021
Rating:
